二、事件基本經(jīng)過(guò)

 (一)事件發(fā)生經(jīng)過(guò)。

經(jīng)對(duì)氣象、船舶有關(guān)情況的調(diào)查和船舶模擬試驗(yàn)，根據(jù)“東方之星”輪AIS、GPS軌跡資料，現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄及獲救船員、旅客、事發(fā)水域附近船舶船員陳述，查清了事發(fā)經(jīng)過(guò)。

2015年5月28日13:00，“東方之星”輪由南京港五馬渡碼頭開(kāi)航上行，計(jì)劃6月7日6:30抵達(dá)目的港重慶。開(kāi)航時(shí)在船船員46人、乘客398人；存燃油30噸、生活用水17噸、調(diào)載水3噸，艏艉吃水均為2.10米。

5月29日至5月31日，途中分別�？堪不瞻矐c港(上乘客10人)、江西湖口石鐘山、江西九江港、湖北武漢港。

6月1日5:00，�？亢�北赤壁。

6月1日11:44，“東方之星”輪由赤壁續(xù)航前往荊州港，當(dāng)時(shí)天氣多云、風(fēng)力2級(jí)，能見(jiàn)度在10千米以上。

17:30，大副劉先祿、舵工李明萬(wàn)、水手黎昌華在窯咀(長(zhǎng)江中游航道里程約236千米)接替大副譚健、舵工黃超、水手徐義慶操作船舶，航速約14千米/小時(shí)。當(dāng)時(shí)天氣多云、風(fēng)力2級(jí)，能見(jiàn)度在6千米左右。

21:03，“東方之星”輪航行至“天字一號(hào)”附近水域(長(zhǎng)江中游航道里程約297.5千米)，航速約14千米/小時(shí)。此時(shí)前方遠(yuǎn)處有閃電，隨后開(kāi)始下小雨。

21:18，“東方之星”輪行駛至大馬洲水道3號(hào)紅浮(長(zhǎng)江中游航道里程301.0千米)附近，遭遇了颮線天氣系統(tǒng)，風(fēng)向由偏南風(fēng)轉(zhuǎn)為西北風(fēng)，風(fēng)雨開(kāi)始加大。

21:19，“東方之星”輪船長(zhǎng)在房間聽(tīng)見(jiàn)風(fēng)雨聲加大，進(jìn)入駕駛室。此時(shí)，當(dāng)班大副劉先祿正在雷達(dá)顯示器后指揮駕駛，舵工李明萬(wàn)在操舵，水手黎昌華站在車鐘旁協(xié)助瞭望。船長(zhǎng)向當(dāng)班大副了解基本情況后，接手指揮。

21:21，風(fēng)雨加大，瞬時(shí)極大風(fēng)速達(dá)24.6米/秒左右(風(fēng)力10級(jí))，能見(jiàn)度嚴(yán)重下降，船長(zhǎng)命令大副減速，左微舵，欲轉(zhuǎn)向頂風(fēng)至右岸一側(cè)水域拋錨。航速12.0千米/小時(shí)。

21:22，“東方之星”輪舵工逐步操舵至左滿舵。航速7.5千米/小時(shí)。

21:23，“東方之星”輪航速逐漸下降至2.2千米/小時(shí)。隨后，航速逐步下降為0千米/小時(shí)。

21:24，在強(qiáng)風(fēng)作用下，船舶逐步向右后方后退。后退速度4.0千米/小時(shí)。

21:25，后退速度5.6千米/小時(shí)。船長(zhǎng)察覺(jué)到船在后退，命令大副加車。

21:26，后退速度減緩至5.0千米/小時(shí)。此時(shí)該輪所處水域突遇下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)力進(jìn)一步加大，瞬時(shí)極大風(fēng)速達(dá)32-38米/秒(風(fēng)力12-13級(jí))。

21:28，休班大副程林、譚健進(jìn)入駕駛室。

21:29，在車舵作用下，后退速度減緩至4.0千米/小時(shí)。

21:30，在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下，船舶偏轉(zhuǎn)，風(fēng)舷角加大，船舶處于失控狀態(tài)，后退速度增加至6千米/小時(shí)。隨后，船舶突然向右傾斜并開(kāi)始進(jìn)水。

21:31，船舶主機(jī)熄火，迅速向右橫傾。

約21:32，“東方之星”輪翻沉，AIS與GPS信號(hào)消失。

該輪翻沉于湖北省荊州市監(jiān)利縣長(zhǎng)江中游大馬洲水道3號(hào)紅浮正橫，橫距約600米，長(zhǎng)江中游航道里程300.8千米處(29°42′39″N，112°55′32″E)，后漂移900多米至長(zhǎng)江中游大馬洲水道左岸一側(cè)，長(zhǎng)江中游航道里程約299.9千米，距左岸水沫線約130米處(29°42′05″N，112°55′28″E)。

 (二)有關(guān)情況的調(diào)查分析。

1. 事件發(fā)生時(shí)間 。沉船打撈出水后，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，駕駛室石英鐘時(shí)間定格在21:33，機(jī)艙石英鐘時(shí)間定格在21:32。另?yè)?jù)生還的旅行社工作人員張輝陳述：“約21:23與妻子通電話，大約通話5分多。通話被旅行社同事姜庚打斷，說(shuō)旅客房間進(jìn)了雨水，急忙通知樓層服務(wù)員幫助客人處理，接著進(jìn)到221房間。后來(lái)姜庚也到221房間，這個(gè)時(shí)候地板向上越來(lái)越高，有水漫進(jìn)來(lái)了，從地板翹起來(lái)到船舶翻覆大約有30秒的時(shí)間”。經(jīng)調(diào)取張輝及其妻子通話記錄查證，最后中斷通話時(shí)間為21:29:44。通過(guò)AIS和GPS軌跡查證，“東方之星”輪最后一個(gè)AIS信號(hào)和GPS信號(hào)的時(shí)間分別為21:31:49、21:32:02。按照船載AIS和GPS系統(tǒng)信號(hào)發(fā)射規(guī)則，“東方之星”輪發(fā)出下一個(gè)AIS數(shù)據(jù)點(diǎn)和GPS數(shù)據(jù)點(diǎn)的時(shí)間分別為21:32:19、21:32:22。AIS和GPS系統(tǒng)的天線一旦沒(méi)入水中，將無(wú)法發(fā)出信號(hào)。

通過(guò)以上物證及相關(guān)分析認(rèn)為：約21:31，為船舶向右橫傾時(shí)間；約21:32，為船舶翻沉?xí)r間。

2. 人員逃生和獲救情況 。共有12人生還(船員6人，乘客6人)，其中7人自游上岸、5人被救上岸。根據(jù)調(diào)查詢問(wèn)，逃生獲救經(jīng)過(guò)如下：

船舶傾覆后，船長(zhǎng)張順文在水里摸到駕駛室左舷窗戶鉆出水面，游到船尾抓住舵葉，隨后順流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機(jī)長(zhǎng)楊忠權(quán)、大副譚健和程林；隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來(lái)遇到重慶航道工程局施工作業(yè)船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文借助施工人員手機(jī)向岳陽(yáng)海事局和重慶東方輪船公司報(bào)告了船舶翻沉情況。

輪機(jī)長(zhǎng)楊忠權(quán)事發(fā)時(shí)在機(jī)艙平臺(tái)靠近左側(cè)門(mén)處，船突然向右邊傾斜時(shí)順手抓住附近鐵架，后被進(jìn)水從機(jī)艙左側(cè)門(mén)沖出，然后爬上船底，在船繼續(xù)下沉?xí)r離船游向左岸上岸；

大副譚健在該船突然向右邊傾斜時(shí)摔倒，被水流沖出水面，后游至船底，在該船繼續(xù)下沉?xí)r離船游向左岸上岸；

大副程林在該輪突然向右邊傾斜時(shí)，抓住雷達(dá)扶手，摸到左側(cè)一個(gè)窗戶洞鉆出水面，順?biāo)�下淌并游上左岸�?/p>

客運(yùn)部小賣部服務(wù)人員余正偉到三樓甲板收衣服推開(kāi)艙門(mén)時(shí)，該輪突然向右傾斜將其甩入江中，后自游上岸；

值班機(jī)工陳書(shū)涵在船舶傾斜進(jìn)水時(shí)，被困于機(jī)艙，6月2日被潛水員救出。

旅客吳建強(qiáng)在船舶向右傾斜后，用手推開(kāi)窗戶浮出水面，趴在船底，后自游上岸；

旅客胡堅(jiān)躍在船舶向右傾斜時(shí)，在三樓過(guò)道處被水流沖出舷外，抓住2個(gè)救生圈漂流，后抓住一座航標(biāo)的錨鏈，與旅客謝龍海一起被海巡艇救助上岸；

旅客謝龍海在船舶向右傾斜后，被水流沖出窗戶，出水后抓住乘客胡堅(jiān)躍的救生圈，后一起漂流并抓住一座航標(biāo)的錨鏈，被海巡艇救助上岸；

旅行社工作人員姜庚在船舶右舷傾斜時(shí)拿到救生衣，從窗戶鉆出水面，順?biāo)�下漂約兩個(gè)小時(shí)，被一艘船舶救起；

旅行社工作人員張輝在船舶右舷傾斜時(shí)爬出窗戶，后順?biāo)�漂流至岳�?yáng)水域自行上岸；

旅客朱紅美在船舶翻覆后被水流沖至被服間艙室，6月2日被潛水員救出。

由于事件發(fā)生于夜間，室外狂風(fēng)暴雨，且船舶傾斜后頃刻翻沉，絕大部分船員、旅客都在艙室內(nèi)，很難逃出。

3. 事發(fā)信息報(bào)告情況 。

6月1日22:10，岳陽(yáng)海事局指揮中心接“銅工化666”輪報(bào)告，稱在“天字1號(hào)”附近水域發(fā)現(xiàn)有2名落水人員

22:12，岳陽(yáng)海事局指揮中心通知監(jiān)利海事處和華容海事處立即出艇救助，并聯(lián)系周圍施工船參與救助落水人員；

23:09，岳陽(yáng)海事局向長(zhǎng)江海事局總值班室報(bào)告人員落水險(xiǎn)情信息；

23:22，岳陽(yáng)海事局指揮中心接監(jiān)利海事處報(bào)告，“東方之星”輪可能出事，之后多次與重慶東方輪船公司和監(jiān)利海事處等聯(lián)系確認(rèn)

23:35，岳陽(yáng)海事局指揮中心負(fù)責(zé)人向岳陽(yáng)海事局負(fù)責(zé)人報(bào)告，可能是“東方之星”輪發(fā)生翻沉，隨后立即組織過(guò)往船舶及其他社會(huì)救助力量參與救助；

23:40，岳陽(yáng)海事局負(fù)責(zé)人與獲救的“東方之星”輪船長(zhǎng)通話，確認(rèn)“東方之星”輪已遇險(xiǎn)翻沉，隨即向岳陽(yáng)、監(jiān)利兩地人民政府報(bào)告；隨后，重慶東方輪船公司從岳陽(yáng)海事局獲悉“東方之星”輪已翻沉；

23:47，監(jiān)利海事處窯監(jiān)執(zhí)法大隊(duì)在陶市河口救起2名落水人員，確認(rèn)為“東方之星”輪上的2名旅客；

23:54，岳陽(yáng)海事局向長(zhǎng)江海事局報(bào)告“東方之星”輪翻沉；

6月2日00:10，“東方之星”輪船長(zhǎng)張順文向重慶東方輪船公司值班員報(bào)告船舶翻沉，該公司隨后啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，并向萬(wàn)州區(qū)人民政府報(bào)告。

00:45，長(zhǎng)江海事局將事件信息上報(bào)長(zhǎng)江航務(wù)管理局；

00:55，長(zhǎng)江海事局將事件信息上報(bào)湖北省人民政府值班室

01:00，長(zhǎng)江海事局將事件信息上報(bào)中國(guó)海上搜救中心；

01:15，中國(guó)海上搜救中心將事件信息電話報(bào)告交通運(yùn)輸部和國(guó)務(wù)院總值班室。

4.“東方之星”輪周圍船舶動(dòng)態(tài)情況 。“東方之星”輪在大馬洲水域共與五艘船舶會(huì)過(guò)船。

 (1)“長(zhǎng)航江寧”輪：該輪為滾裝船，裝載682輛汽車，自武漢上行開(kāi)往重慶。

21:03，“長(zhǎng)航江寧”輪航行至“天字一號(hào)”附近水域(長(zhǎng)江中游航道里程約299千米)，船長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)閃電打雷，進(jìn)入駕駛室，在雷達(dá)屏上發(fā)現(xiàn)前方約1500米處顯示雨的雜波，于是命令當(dāng)班二副慢車，航速由16千米/小時(shí)開(kāi)始下降。

21:07，“東方之星”輪與“長(zhǎng)航江寧”輪聯(lián)系，“長(zhǎng)航江寧”輪(航速10千米/小時(shí))告訴其本船已慢車，準(zhǔn)備在前面穩(wěn)船觀察天氣，如天氣不好就在前面紅浮處拋錨。

21:15，“東方之星”輪(航速14千米/小時(shí))告訴“長(zhǎng)航江寧”輪(航速約7.0千米/小時(shí))擬從其右舷駛過(guò)。

21:20，“東方之星”輪(航速13.5千米/小時(shí))在大馬洲水道3號(hào)紅浮附近(長(zhǎng)江中游航道里程約301千米)從“長(zhǎng)航江寧”輪(航速3千米/小時(shí))右舷駛過(guò)。隨后，“長(zhǎng)航江寧”輪受風(fēng)影響，開(kāi)始向江心偏移。

21:21至21:28，受強(qiáng)風(fēng)影響，“長(zhǎng)航江寧”輪在大馬洲水道3號(hào)紅浮正橫300米附近水域用車用舵頂風(fēng)，船舶前后左右移動(dòng)。其中21:24至21:28，“長(zhǎng)航江寧”輪向右后方后退，后退方向與“東方之星”輪相同時(shí)段的后退方向一致。

21:29至21:31，船長(zhǎng)加車至雙車進(jìn)三頂風(fēng)(實(shí)際輸出功率為1100千瓦，該輪全速為四檔)，船位向其左后方緩慢移動(dòng)。

21:32，下?lián)舯┝鏖_(kāi)始減弱，船舶逐漸駛向右岸一側(cè)。

21:39，在大馬洲3、4號(hào)紅浮連線處拋錨。

(2)“翔渝9號(hào)”貨船：該船載貨3700噸，自重慶豐都下行開(kāi)往武漢，21:23當(dāng)船舶行駛至大馬洲4號(hào)紅浮時(shí)，當(dāng)班二副發(fā)現(xiàn)天氣不好，便通知船長(zhǎng)進(jìn)入駕駛臺(tái)；21:24該船與“東方之星”輪右舷會(huì)過(guò)；21:26與“長(zhǎng)航江寧”輪右舷會(huì)過(guò)，21:40在“長(zhǎng)航江寧”輪下游約500米處拋錨。

(3)“港盛1010”貨輪：該船裝載4120噸礦石，自重慶涪陵下行開(kāi)往江蘇泰州。約21:18與“東方之星”輪在大馬洲3號(hào)紅浮右舷會(huì)過(guò)。約21:25，船舶行駛至大馬洲2號(hào)紅浮時(shí)，當(dāng)班大副感覺(jué)天氣非常惡劣，便通知船長(zhǎng)上駕駛臺(tái)，此時(shí)雷達(dá)無(wú)法正常顯示。后約于22:40在韓家洲拋錨停泊，距“東方之星”輪翻沉地點(diǎn)下游約10千米。

(4)“東怡99”貨船：該船裝載電石渣1400噸，自湖北枝城下行開(kāi)往湖北漢川。約21:21與“東方之星”輪在大馬洲3號(hào)紅浮附近右舷會(huì)過(guò)；約21:25，當(dāng)班大副看到外面下暴雨，便通知船長(zhǎng)上駕駛臺(tái)；后約于22時(shí)在洪水港附近拋錨，距“東方之星”輪翻沉地點(diǎn)下游約10千米。

(5)“銅工化666”液貨船：該船空載，自湖北宜都下行開(kāi)往安徽銅陵。約21:22當(dāng)班船長(zhǎng)駕駛船舶與“東方之星”輪在大馬洲3號(hào)紅浮附近右舷會(huì)過(guò)，后約于21:40在“東方之星”輪翻沉地點(diǎn)下游約5千米的大馬洲左岸附近拋錨。

5. “東方之星”輪與附近船舶的對(duì)比情況 。21:00至22:00，上行的“長(zhǎng)航江寧”輪、“東方之星”輪，下行的“翔渝9號(hào)”輪航經(jīng)大馬洲水道時(shí)，均突遇暴風(fēng)雨襲擊。由于各船舶排水量、吃水、上層建筑型式、風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)等方面的差異(見(jiàn)表2)，在江里所處區(qū)域位置不同，導(dǎo)致了不同的結(jié)果。

表2：相關(guān)船舶主要數(shù)據(jù)對(duì)比表

“長(zhǎng)航江寧”輪在減速準(zhǔn)備錨泊前突遇強(qiáng)風(fēng)暴雨并受到較大的影響，船長(zhǎng)采取了穩(wěn)船操作措施，也有受強(qiáng)風(fēng)暴雨作用出現(xiàn)下漂、后退的航跡，船位一直在附近水域上下游弋。但其受風(fēng)面為貫穿通透式，實(shí)際排水量是“東方之星”輪的3.3倍，吃水比“東方之星”輪深0.49米，“長(zhǎng)航江寧”輪的核定航區(qū)為A級(jí)，在B級(jí)航區(qū)遭受33.35米/秒(12級(jí))橫風(fēng)時(shí)，喪失穩(wěn)性，而“東方之星”輪的核定航區(qū)為B級(jí)，在遭受21.52米/秒(9級(jí))橫風(fēng)時(shí)，即喪失穩(wěn)性。

 “翔渝9號(hào)”輪為重載下行船，航速快，且為右側(cè)船尾來(lái)風(fēng)，受風(fēng)面積小，加之實(shí)際排水量是“東方之星”輪的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米，風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)超過(guò)20，船舶抗風(fēng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)“東方之星”輪。

6. 船員求救與警報(bào)情況 。船長(zhǎng)對(duì)遭遇的極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，未向外發(fā)出求救信息，未向全船發(fā)出警報(bào)，也沒(méi)有組織棄船及疏散旅客等措施。