三、客輪翻沉事件原因和相關(guān)情況

經(jīng)調(diào)查認定，“東方之星”輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強對流天氣(颮線伴有下?lián)舯┝?帶來的強風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi)難性事件。 “東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝�、短時強降雨等局地性、突發(fā)性強對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)雨強度陡增，瞬時極大風(fēng)力達12-13級，1小時降雨量達94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施，但在強風(fēng)暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風(fēng)偏轉(zhuǎn)，風(fēng)舷角和風(fēng)壓傾側(cè)力矩逐步增大(船舶最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達到船舶極限抗風(fēng)能力的2倍以上)，船舶傾斜進水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。

調(diào)查組還查明，“東方之星”輪抗風(fēng)壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。該輪建成后，歷經(jīng)三次改建、改造和技術(shù)變更，風(fēng)壓穩(wěn)性衡準數(shù)逐次下降，雖然符合規(guī)范要求，但基于“東方之星”輪的實際狀況，經(jīng)試驗和計算，該輪遭遇21.5米/秒(9級)以上橫風(fēng)時，或在32米/秒瞬時風(fēng)(11級以上)，風(fēng)舷角大于21.1°、小于156.6°時就會傾覆。事發(fā)時該輪所處的環(huán)境及其態(tài)勢正在此危險范圍內(nèi)。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風(fēng)險認知不足，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對不力。船長在船舶失控傾覆過程中，未向外發(fā)出求救信息并向全船發(fā)出警報。

四、調(diào)查中檢查出的日常管理問題

調(diào)查組在對事件從嚴、延伸調(diào)查中，也檢查出相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下主要問題：

一是 重慶東方輪船公司管理制度不健全、執(zhí)行不到位。違規(guī)擅自對“東方之星”輪的壓載艙、調(diào)載艙進行變更，未向萬州區(qū)船舶檢驗機構(gòu)申請檢驗；安全培訓(xùn)考核工作弄虛作假，對客船船員在惡劣天氣情況下應(yīng)對操作培訓(xùn)缺失，對船長、大副等高級船員的培訓(xùn)不實，新聘轉(zhuǎn)崗人員的考核流于形式；日常安全檢查不認真，對船舶機艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、床鋪未固定等問題排查治理不到位；船舶日常維護保養(yǎng)管理工作混亂；未建立船舶監(jiān)控管理制度、配備專職的監(jiān)控人員，監(jiān)控平臺形同虛設(shè)，對所屬客輪未有效實施動態(tài)跟蹤監(jiān)控，未能及時發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪翻沉。

二是 重慶市有關(guān)管理部門及地方黨委政府監(jiān)督管理不到位。重慶市港口航務(wù)管理局(重慶市船舶檢驗局)、萬州區(qū)港口航務(wù)管理局(萬州船舶檢驗局)未嚴格按照要求進行船舶檢驗，未發(fā)現(xiàn)重慶東方輪船公司違規(guī)擅自對船舶壓載艙和調(diào)載艙進行變更，機艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、床鋪未固定等問題；對船舶檢驗機構(gòu)日常管理不規(guī)范，對驗船師管理不到位；對公司水路運輸許可證初審把關(guān)不嚴，對公司存在的安全生產(chǎn)管理制度不健全、執(zhí)行不到位、船員培訓(xùn)考核不落實等問題監(jiān)督檢查不力。萬州區(qū)交通委對萬州區(qū)港口航務(wù)管理局安全監(jiān)督管理工作指導(dǎo)和監(jiān)督不到位；萬州區(qū)國資委未認真落實“一崗雙責(zé)”，對公司未嚴格開展安全監(jiān)督檢查，對公司存在的培訓(xùn)考核弄虛作假、安全管理制度不健全等問題督促檢查不到位。萬州區(qū)委區(qū)政府對萬州區(qū)交通委等相關(guān)部門的安全生產(chǎn)督促檢查不到位，對轄區(qū)水上交通安全工作指導(dǎo)不力。

三是 交通運輸部長江航務(wù)管理局和長江海事局及下屬海事機構(gòu)對長江干線航運安全監(jiān)管執(zhí)法不到位。長江航務(wù)管理局未有效落實航運行政主管部門職責(zé)，辦理水路運輸許可證工作制度不健全，審查發(fā)放水路運輸證照把關(guān)不嚴；長江海事局、重慶海事局、萬州海事處對重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關(guān)不嚴，未認真履行對航運企業(yè)日常安全監(jiān)管職責(zé)，日常檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問題。岳陽海事局未嚴格落實交通運輸部、長江海事局對客輪跟蹤監(jiān)控的要求，未建立跟蹤監(jiān)控制度，值班監(jiān)控人員未認真履行職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi)“東方之星”輪實施跟蹤監(jiān)控不力，未及時掌握客輪動態(tài)和發(fā)現(xiàn)客輪翻沉。

五、對有關(guān)人員及單位的處理建議

此次事件造成重大人員傷亡，社會影響大。考慮到進一步深入調(diào)查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)、行業(yè)管理部門和地方黨委政府及其相關(guān)部門日常管理中存在一些問題，提出了對有關(guān)人員和單位的處理建議：

1.劉先祿，重慶東方輪船公司“東方之星”輪當班大副。在駕駛船舶航行過程中，對極端惡劣天氣及其風(fēng)險認知不足，緊急狀態(tài)下應(yīng)對不力。鑒于其已在事件中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2.張順文，重慶東方輪船公司“東方之星”輪船長。對天氣情況重視不夠，在進入駕駛室接手船舶指揮后，對極端惡劣天氣及其風(fēng)險認知不足，未能及早察覺船舶后退態(tài)勢，在船舶失控傾覆過程中，未向外發(fā)出求救信息并向全船發(fā)出警報，緊急狀態(tài)下應(yīng)對不力。根據(jù)《中華人民共和國船員條例》第二十四條“船長在保障水上人身安全與財產(chǎn)安全、船舶保安、防治船舶污染水域方面，具有獨立決定權(quán)，并負有最終責(zé)任”的規(guī)定，建議給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分。由司法機關(guān)對其是否涉嫌犯罪進一步調(diào)查。

3.覃玉平，中共黨員，重慶東方輪船公司安全技術(shù)部副主任兼體系辦主任。未認真貫徹落實《重慶市水上交通管理監(jiān)控系統(tǒng)使用管理規(guī)定》，未建立GPS管理制度及配備專職監(jiān)控人員，監(jiān)控平臺形同虛設(shè)。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

4.胡明安，中共黨員，重慶東方輪船公司勞動人事部主任，負責(zé)公司人員培訓(xùn)考核工作。未嚴格執(zhí)行人員培訓(xùn)考試考核有關(guān)規(guī)定和標準，監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)記錄代簽、考試代答等問題。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

5.陳元建，中共黨員，重慶東方輪船公司運輸部經(jīng)理。未認真開展安全檢查，未發(fā)現(xiàn)客輪床鋪長期不固定、機艙門未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、在組織開展的培訓(xùn)考試中船員存在記錄代簽、考試代答等問題。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

6.郭兆安，中共黨員，重慶東方輪船公司修造船廠廠長。在變更“東方之星”輪壓載艙和調(diào)載艙時，未執(zhí)行船舶維修改造有關(guān)規(guī)定，違規(guī)聘請不具備特種作業(yè)資質(zhì)的人員對船舶進行改造施工。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予留黨察看一年、撤職處分。

7.姜毅，中共黨員，重慶東方輪船公司總船長兼安全技術(shù)部主任。沒有認真履行工作職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)公司培訓(xùn)考核弄虛作假、客輪床鋪長期不固定、違規(guī)擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調(diào)載艙、機艙門未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問題。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予留黨察看一年、撤職處分，吊銷船長適任證書。

8.胡紅偉，重慶東方輪船公司黨委委員兼工會主席，2008年至今分管運輸部，2014年9月增加分管安全技術(shù)部。作為分管運輸部、安全技術(shù)部的公司領(lǐng)導(dǎo)，對安全檢查、隱患排查等工作督促檢查不力，對培訓(xùn)考核弄虛作假、未執(zhí)行GPS管理規(guī)定等問題失察。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，并由有關(guān)部門按照規(guī)定和程序免去工會主席職務(wù)。

9.姜曌，重慶東方輪船公司總經(jīng)理兼黨委書記。未認真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，對安全生產(chǎn)工作不重視，對公司存在違規(guī)擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調(diào)載艙、機艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、客輪床鋪長期不固定、培訓(xùn)考核弄虛作假、隱患排查整治不力等問題失察。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

10.秦萍，中共黨員，岳陽海事局船舶交通管理中心值班長。未按規(guī)定對旅游客船實施動態(tài)跟蹤監(jiān)控；未實時掌握船舶動態(tài)，“東方之星”輪失聯(lián)以后，未及時采取有效措施核實船舶狀態(tài)。對上述問題負有直接責(zé)任，建議給予留黨察看一年、開除處分。

11.李長涌，中共黨員，岳陽海事局指揮中心主任。未認真落實旅游客船動態(tài)跟蹤監(jiān)控有關(guān)規(guī)定，對值班員履行旅游客船動態(tài)跟蹤監(jiān)控職責(zé)督促不力。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

12.杜國平，岳陽海事局黨委委員、副局長，分管指揮中心。對指揮中心履行旅游客船動態(tài)跟蹤監(jiān)控職責(zé)督促檢查不到位，對指揮中心工作人員未認真落實旅游客船動態(tài)跟蹤監(jiān)控的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

13.萬毅，中共黨員，萬州海事處龍寶執(zhí)法大隊監(jiān)督員，負責(zé)對轄區(qū)船舶安全檢查等工作。作為船舶安全檢查監(jiān)督員，對“東方之星”輪安全檢查不細致、不全面，未發(fā)現(xiàn)該客輪床鋪長期不固定、機艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調(diào)載艙等問題。對上述問題負有直接責(zé)任，建議給予記大過處分。

14.付翔，中共黨員，萬州海事處海事監(jiān)管科工作人員。2012年1月至2015年5月任萬州海事處龍寶執(zhí)法大隊副隊長，負責(zé)轄區(qū)船舶安全檢查等工作。任龍寶執(zhí)法大隊副隊長期間，對監(jiān)督員船舶安全檢查工作管理監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪床鋪長期不固定、機艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調(diào)載艙等問題。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

15.馮國勇，中共黨員，萬州海事處新田海巡執(zhí)法大隊副隊長。2012年1月至2015年5月任萬州海事處海事執(zhí)法科副科長，協(xié)助科長分管船舶安全檢查、航運公司管理等工作。任海事執(zhí)法科副科長期間，對船舶安全檢查工作督促指導(dǎo)不力，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪床鋪長期不固定、機艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調(diào)載艙等問題；對重慶東方輪船公司日常監(jiān)管不到位，未發(fā)現(xiàn)該公司存在的安全管理制度不健全、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)、培訓(xùn)考核弄虛作假等問題。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

16.周全，中共黨員，重慶巫山海事處綜合辦公室副主任。2013年1月至2015年5月任萬州海事處海事執(zhí)法科副科長，主持工作。主持海事執(zhí)法科工作期間，對安全檢查監(jiān)督員管理監(jiān)督不力，對“東方之星”輪床鋪長期不固定、機艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調(diào)載艙等問題失察；對重慶東方輪船公司日常監(jiān)管工作不到位，未發(fā)現(xiàn)該公司存在的安全管理制度不健全、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)、培訓(xùn)考核弄虛作假等問題失察。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

17.廖小奇，萬州海事處黨委委員、副處長，分管海事執(zhí)法科。對海事執(zhí)法科履行對轄區(qū)內(nèi)航運企業(yè)日常監(jiān)管和安全檢查職責(zé)監(jiān)督管理不力，對海事執(zhí)法科未發(fā)現(xiàn)重慶東方輪船公司存在的安全管理制度不健全、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)、培訓(xùn)考核弄虛作假等問題失察；對“東方之星”輪床鋪長期不固定、機艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調(diào)載艙等問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

18.管大志，重慶朝天門海事處黨委書記、處長，2009年11月至2015年1月任重慶萬州海事處處長。任萬州海事處處長期間，對轄區(qū)內(nèi)航運企業(yè)安全管理體系日常安全監(jiān)管、船舶安全檢查工作管理監(jiān)督不力，對重慶東方輪船公司存在的安全管理制度不健全、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)、培訓(xùn)考核弄虛作假等問題失察；對“東方之星”輪床鋪長期不固定、機艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

19.賀爾軍，中共黨員，重慶海事局船舶監(jiān)督處處長。對轄區(qū)內(nèi)航運企業(yè)安全管理體系日常監(jiān)管和船舶安全檢查工作監(jiān)督指導(dǎo)不到位，未有效督促萬州海事處對“東方之星”輪開展安全檢查和隱患排查治理工作。2013年12月作為重慶東方輪船公司安全管理體系年度審核組組長，對該公司安全管理體系運行情況審核把關(guān)不嚴，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)、培訓(xùn)考核弄虛作假等問題。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

20.李祿文，重慶海事局副巡視員。2005年8月至2015年3月任重慶海事局黨委委員、副局長，分管船舶監(jiān)督處。分管船舶監(jiān)督處期間，對船舶監(jiān)督處管理和監(jiān)督不到位，對該處未督促重慶東方輪船公司落實安全管理體系不力的問題失察。對萬州海事處履行船舶安全檢查和隱患排查治理職責(zé)指導(dǎo)督促不到位，對萬州海事處未嚴格按照有關(guān)規(guī)定對“東方之星”輪開展安全檢查和隱患排查治理工作的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

21.邱健華，重慶海事局黨委書記、局長。對轄區(qū)內(nèi)航運企業(yè)安全管理體系運行和船舶安全檢查、隱患排查治理工作指導(dǎo)督促不到位，對分管副局長和船舶監(jiān)督處及萬州海事處未認真履行職責(zé)的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

22.黃鋼，中共黨員，長江海事局指揮中心副主任，分管安全預(yù)警、現(xiàn)代監(jiān)控(VTS、AIS)等工作。對岳陽海事局貫徹落實有關(guān)過境旅游客船動態(tài)跟蹤監(jiān)控的要求監(jiān)督指導(dǎo)不力，對岳陽海事局指揮中心未認真履行職責(zé)的問題失察。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

23.謝西洲，中共黨員，長江海事局船舶監(jiān)督處處長。在對重慶東方輪船公司安全管理體系年度審核中把關(guān)不嚴，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)的問題；組織開展船舶安全檢查工作不到位，對重慶海事局、萬州海事處船舶安全檢查和隱患排查治理不力的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

24.桓兆平，長江海事局黨委委員、副局長，分管船舶監(jiān)督處。對下屬海事機構(gòu)開展航運公司及船舶日常安全監(jiān)管執(zhí)法監(jiān)察指導(dǎo)不力，對分管處室及有關(guān)人員未認真履行職責(zé)的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

25.王茹軍，長江海事局黨委書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門未認真履行日常管理、監(jiān)督職責(zé)的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

26.謝勇，中共黨員，長江航務(wù)管理局運輸管理處副調(diào)研員。在辦理重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》換證審核工作中把關(guān)不嚴，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)的問題。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

27.甘明玉，長江航務(wù)管理局運輸管理處黨支部書記、處長。未建立健全換證審查工作制度，對重慶東方輪船公司換發(fā)《水路運輸許可證》審查把關(guān)不嚴，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)的問題。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

28.朱汝明，長江航務(wù)管理局黨委委員、副局長，分管運輸管理處。對運輸管理處辦理航運企業(yè)運政業(yè)務(wù)管理不到位，未督促分管處室建立健全《水路運輸許可證》換證審查工作制度，對該處未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

29.王學(xué)文，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局船檢科助理工程師，驗船師。作為驗船師，多次對“東方之星”輪進行年度檢驗，工作不認真細致，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪機艙門等相關(guān)設(shè)施不按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置，也未能發(fā)現(xiàn)重慶東方輪船公司違規(guī)擅自變更壓載艙和調(diào)載艙等問題。對上述問題負有直接責(zé)任，建議按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級處分，吊銷驗船師資質(zhì)。

30.馬兵，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局船檢科工程師，驗船師。作為驗船師，多次對“東方之星”輪進行年度檢驗，工作不細致、不深入，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪機艙門等相關(guān)設(shè)施不按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置和重慶東方輪船公司違規(guī)擅自移除“東方之星”輪固定壓載物的問題。對上述問題負有直接責(zé)任，建議按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級處分，吊銷驗船師資質(zhì)。

31.況大坤，中共黨員，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局船舶檢驗科科長。對本科室驗船師現(xiàn)場檢驗缺乏有效監(jiān)督管理，審核把關(guān)不嚴，對驗船師檢驗“東方之星”輪時，未能發(fā)現(xiàn)機艙門等相關(guān)設(shè)施不按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更壓載艙和調(diào)載艙等問題失察。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予撤職處分。

32.陳定科，中共黨員，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局運輸管理科科長。對科室人員日常監(jiān)督管理不力，審查重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》把關(guān)不嚴，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)、公司安全管理制度不健全等問題。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予撤職處分。

33.劉袁，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局黨委委員、副局長，先后分管運輸管理科、船舶檢驗科。對運政管理和船舶檢驗工作管理不到位，對運輸管理科審查重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》把關(guān)不嚴；對船舶檢驗科檢驗“東方之星”輪時，未能發(fā)現(xiàn)機艙門等相關(guān)設(shè)施不按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級處分。

34.蔣明，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局黨委書記、局長。對船檢和運政管理工作指導(dǎo)、管理、監(jiān)督不到位，對分管副局長及有關(guān)科室履行船舶檢驗、日常監(jiān)督檢查職責(zé)不力的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級處分。

35.黃昌頓，中共黨員，重慶市港口航務(wù)管理局運輸管理處副處長，2013年4月至2014年1月主持運輸管理處工作。主持工作期間，對重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》審查把關(guān)不嚴，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)、公司安全管理制度不健全等問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

36.谷磊，中共黨員，重慶市港口航務(wù)管理局船舶檢驗處處長。未按要求開展定期的工作質(zhì)量評審，對萬州船檢局工作指導(dǎo)、管理不到位，對萬州船檢局檢驗“東方之星”輪時未發(fā)現(xiàn)機艙門等相關(guān)設(shè)施不按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

37.張虞駿，重慶市港口航務(wù)管理局黨委委員、副局長，分管船舶運輸管理處。對船舶運輸管理處工作管理和監(jiān)督不到位，對萬州區(qū)港口航務(wù)管理局運政工作指導(dǎo)和督促不到位，對運輸管理處和萬州區(qū)港口航務(wù)管理局在審核重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》中把關(guān)不嚴，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)、公司安全管理制度不健全等問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

38.汪伯濤，重慶市港口航務(wù)管理局黨委副書記、局長。對重慶市港口航務(wù)管理局所屬處室指導(dǎo)、管理不到位，對萬州區(qū)港口航務(wù)管理局運政和船檢工作督促、檢查不到位，對分管副局長和相關(guān)部門未認真履行職責(zé)的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

39.鄔德高，中共黨員，重慶市萬州區(qū)國資委發(fā)展與安全科科長。未認真開展對重慶東方輪船公司安全監(jiān)督檢查，對該公司存在的培訓(xùn)考核弄虛作假、安全管理制度不健全等問題督促檢查不到位。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

40.付英權(quán)，重慶市萬州區(qū)國資委黨委委員、副主任，2015年2月至今分管安全生產(chǎn)工作。督促指導(dǎo)發(fā)展與安全科履行監(jiān)督檢查企業(yè)貫徹落實安全生產(chǎn)規(guī)定職責(zé)不到位，對分管科室有關(guān)人員未認真履行職責(zé)的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

41.范紅林，重慶市萬州區(qū)國資委黨委書記、主任。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室未認真履行職責(zé)的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

42.楊曉峰，重慶市萬州區(qū)交通委員會黨委書記、主任。對萬州區(qū)港口航務(wù)管理局工作指導(dǎo)和監(jiān)督不到位，對萬州區(qū)港口航務(wù)管理局履行運政管理、監(jiān)督檢查職責(zé)不力的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

43.趙光平，重慶市萬州區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長，分管交通、安全生產(chǎn)等工作。對萬州區(qū)交通、安全生產(chǎn)相關(guān)部門的督促檢查不到位，對相關(guān)部門在重慶東方輪船公司運政管理、監(jiān)督檢查方面存在的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

44.白文農(nóng)，重慶市萬州區(qū)委副書記，區(qū)政府黨組書記、區(qū)長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門未認真履行日常管理、監(jiān)督職責(zé)的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

45.王顯剛，重慶市委常委、萬州區(qū)委書記。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針、政策不到位，對萬州區(qū)政府及有關(guān)部門未認真履行日常管理、監(jiān)督職責(zé)的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

責(zé)成重慶市人民政府按照有關(guān)規(guī)定對重慶東方輪船公司進行停業(yè)整頓，并落實對該公司姜毅、郭兆安、陳元建、胡明安、覃玉平等5人的撤職處分；由交通運輸部按照有關(guān)規(guī)定落實對張順文、姜毅吊銷船長適任證書，對馬兵、王學(xué)文吊銷驗船師資質(zhì)的處分。

六、防范和整改措施建議

為切實貫徹落實習(xí)近平總書記和李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示批示精神，深刻總結(jié)吸取教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展觀念，健全完善相關(guān)法制體制機制，編織全方位、立體化的公共安全網(wǎng)，進一步加強長江等內(nèi)河航運安全工作，提出以下建議：

(一)進一步嚴格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施。 交通運輸部門要及時發(fā)布并嚴格實施長江旅游客船惡劣天氣條件下禁限航規(guī)定，遇以下情況船舶不得開航或要采取其他有效避險措施：一是氣象部門預(yù)報或船舶發(fā)現(xiàn)出發(fā)港有7級以上(含7級)或超過船舶抗風(fēng)等級的大風(fēng)，船舶必須采取有效避、抗風(fēng)措施，船舶不得開航；二是氣象部門預(yù)報船舶途經(jīng)水域有7級以上(含7級)大風(fēng)或超過船舶抗風(fēng)等級的大風(fēng)，船舶必須采取提前停航等避風(fēng)措施；三是船舶出發(fā)港能見度不足1000米時，船舶禁止進出港口；船舶航行途中下行能見度不足1500米或上行能見度不足1000米時，船舶必須盡快擇地拋錨停航。

(二)提高船舶檢驗技術(shù)規(guī)范要求，完善船舶設(shè)計、建造和改造的質(zhì)量控制體制機制。 交通運輸部門要研究完善內(nèi)河船舶檢驗技術(shù)規(guī)范，提高內(nèi)河客船抗風(fēng)能力等安全性能。對涉及船舶穩(wěn)性和尺度的改建、改造應(yīng)當嚴格控制和審批。研究提高船舶檢測檢驗機構(gòu)準入門檻。工業(yè)信息化等主管部門應(yīng)建立健全船舶設(shè)計能力評估和規(guī)范機制，完善船舶建造企業(yè)生產(chǎn)條件規(guī)范體系，推進企業(yè)船舶設(shè)計、建造能力水平的動態(tài)評估制度，進一步提高船舶設(shè)計、建造企業(yè)規(guī)范化水平。

(三)進一步加強長江航運惡劣天氣風(fēng)險預(yù)警能力建設(shè)。 氣象部門要針對中小尺度強對流天氣強度大、突發(fā)性強、致災(zāi)重等特點，進一步加大科研投入，加強監(jiān)測預(yù)警方法研究，提高監(jiān)測預(yù)警能力。適應(yīng)長江航運安全保障需求，進一步加強長江沿岸天氣雷達、自動氣象觀測站網(wǎng)建設(shè)，并加強船舶自動氣象探測系統(tǒng)建設(shè)，提高惡劣天氣預(yù)測預(yù)警能力。完善氣象部門與海事部門信息快速共享機制，強化短時臨近預(yù)警信息的快速發(fā)布，健全長江水上交通安全廣播電臺甚高頻氣象廣播、手機短信等多種接收方式，確保海事監(jiān)管機構(gòu)和航行船舶及時準確獲取災(zāi)害性天氣預(yù)報預(yù)警信息。制定《氣象災(zāi)害防御法》，進一步提高全社會防御氣象災(zāi)害的能力。

(四)加強內(nèi)河航運安全信息化動態(tài)監(jiān)管和應(yīng)急救援能力建設(shè)。 交通運輸部門要進一步健全完善水上交通動態(tài)監(jiān)控相關(guān)措施，大力推進AIS、VTS等水上交通管理動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，充分發(fā)揮信息技術(shù)在提高安全防范和應(yīng)急反應(yīng)能力方面的重要作用。建立重點客運船舶動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)，合理安排值班人員，加強重點船舶、重點水道、極端天氣值班值守。地方政府和交通運輸部門要進一步加強長江應(yīng)急救援體系建設(shè)，加大投入，增加設(shè)置長江搜救站點，強化救援隊伍建設(shè)，配備結(jié)構(gòu)合理、性能高效的救援裝備，提高應(yīng)急反應(yīng)能力，做到及時發(fā)現(xiàn)，快速反應(yīng)，科學(xué)施救，保障有力。

(五)深入開展長江航運安全專項整治。 交通運輸部門要進一步嚴格航運尤其是客運市場準入，加強客船運輸經(jīng)營人資質(zhì)動態(tài)跟蹤管理，嚴格經(jīng)營資質(zhì)年度考核和不定期資質(zhì)現(xiàn)場抽查，強化對水運經(jīng)營人和客船進入市場后的監(jiān)管。加快內(nèi)河老舊客船升級換代，優(yōu)化客船運力結(jié)構(gòu)，提高客船安全性。進一步加強長江等內(nèi)河航行安全管理，嚴禁旅游客船在惡劣天氣條件下航行，加大現(xiàn)場監(jiān)督執(zhí)法力度，及時發(fā)現(xiàn)并糾正船舶違法違章行為。

(六)嚴格落實企業(yè)主體責(zé)任，全面加強長江旅游客運公司安全管理。 長江旅游客運公司要按照《安全生產(chǎn)法》和水上交通管理的法律法規(guī)及規(guī)章制度，嚴格實施公司安全管理體系，健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系，全面落實企業(yè)主體責(zé)任；建立健全本公司船舶限航、停航、拋錨及預(yù)警的制度規(guī)定；加強企業(yè)員工尤其是船員的培訓(xùn)考核，針對不同船舶、不同航線、不同險情，定期組織針對性船岸應(yīng)急演練，不斷提高船舶和岸上應(yīng)急反應(yīng)能力；利用企業(yè)CCTV、GPS、AIS等手段，對公司所屬旅游客船進行24小時不間斷監(jiān)控，加強船舶駕駛臺資源管理，強化船舶航行動態(tài)管理，確保及時發(fā)現(xiàn)和解決船舶航行中存在的問題。

(七)加大內(nèi)河船員安全技能培訓(xùn)力度，提高安全操作能力和應(yīng)對突發(fā)事件的能力。 交通運輸部門商有關(guān)部門統(tǒng)籌規(guī)劃航海院校和培訓(xùn)機構(gòu)的培訓(xùn)教育工作，完善內(nèi)河船員職業(yè)培訓(xùn)教育和船員考試基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高客運船舶船員考核培訓(xùn)標準。教育、人力資源社會保障部門要在船員教育培訓(xùn)和社會保障等方面出臺優(yōu)惠政策，提升內(nèi)河船員職業(yè)吸引力，提高內(nèi)河船員特別是船長等高級船員整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

                                                                                國務(wù)院“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查組